Ārstu profesionālās civiltiesiskās atbildības apdrošināšana un kas ir apdrošināšanas gadījums

Agris Auce PhD, A TurboC 4U, Latvijas profesionālo apdrošināšanas brokeru asociācijas valdes loc. 
Rūdolfs Dzelzītis, A TurboC 4U apdrošināšans brokers

Žurnāls “Latvijas Ārsts”: 2010. gada oktobris


Profesionālās atbildības apdrošināšana veselības aprūpē ir ļoti nozīmīga. Īpaši svarīga tā ir ASV, kur liela daļa ārstu ienākumu tiek izmantoti profesionālās atbildības apdrošināšanai. Arī Latvijā, arvien vairāk integrējoties Rietumvalstu sistēmā – gan ekonomikas, gan tiesiskajā ziņā, profesionālās atbildības loma pieaug – pieaug kompensāciju biežums un izmaksu lielums par profesionālās atbildības prasībām, tai skaitā arī ārstiem. Tātad pieaug arī ārstu profesionālās civiltiesiskās atbildības apdrošināšanas nozīme.


Vēsturiski ārstu CTA Eiropā ir evolucionējusi cauri vairākām attīstības stadijām. Sākotnēji valsts un sabiedriskā doma bija negatīvi noskaņota pret ārstu atbildības apdrošināšanu, jo valdīja uzskats, jaārsti tiks pasargāti no savu kļūdu finansiālajām sekām, viņi strādās mazāk atbildīgi, biežāk pieļaus kļūdas kā rezultātāpacienti cietīs no tā, ka ārstu atbildība ir apdrošināta.
Laika gaitā uzskats ir mainījies. Iespējamo kompensāciju lielumam pieaugot un bieži pārsniedzot individuālu ārstu maksātspēju, civiltiesiskās atbildības apdrošināšanu pamazām sāka uztvert kā garantiju, ka pacients saņems kompensāciju par ārstu kļūdu sekām. Pamazām ārstu civiltiesiskā apdrošināšana izveidojās kā pacientu kompensāciju mehānisms, kura primārais uzdevums ir nodrošināt pacienta tiesības saņemt kompensāciju par viņam nodarītajiem zaudējumiem. Protams, ka ārstu CTA aizsargā arī ārstus, pret neprognozētiem zaudējumiem iespējamo kļūdu gadījumā, vai gadījumā, ja pret ārstiem tiek vērstas pat nepamatotas prasības. 


Skatoties no ārsta vai medicīnas iestādes perspektīvas ārstu profesionālā CTA ir Riska pārvaldības un finansēšanas līdzeklis līdzīgi kā cita riska apdrošināšanas veidi. (riska apdrošināšanas veidi šajā ziņā ir jāatšķir no apdrošināšanas veidiem, kuru mērķis ir personāla atalgošanas sistēma – kā uzkrājošā dzīvība, veselības apdrošināšanas un taml.)

Ārstu profesionālās atbildības Apdrošināšana kā Riska pārvaldības un finansēšanas līdzeklis. 
    
Uzņēmuma un personu aizsardzība pret neparedzētiem negadījumiem jau sen ir riska apdrošināšanas primārā funkcija. Neparedzēti negadījumi var būt gan fiziskas un materiālas dabas – kā, piemēram, dabas katastrofas, ugunsgrēks, zādzības utml,  gan arī nemateriālas dabas – kā trešo personu pretenzijas, civiltiesiskās prasības un citi atbildības riski. Viens no šādiem nemateriālajiem riskiem ir kompensāciju prasības no klientiem (pacientiem) par neatbilstoši veiktu profesionālo pakalpojumu – par ārstēšanu, diagnostiku vai citu medicīnisko pakalpojumu. Šo nemateriālo risku sedz ārstu profesionālās civiltiesiskās atbildības apdrošināšana.

Trešo personu vai pacientu prasījuma gadījumā ir nepieciešama vairāku veidu aizsardzība, kuras attiecīgajā situācijā var nodrošināt ar ārstu CTA palīdzību.

Galvenie CTA Apdrošināšanas aizsardzības veidi ir :
Finansiālā aizsardzība
Juridiskā aizsardzība
Administratīvā palīdzība (procesuālie prasījumi utml.)
Reputācijas aizsardzība
Drošības naudas iemaksa 

Finansiālā aizsardzība
Apdrošināšanas atlīdzība mazina negadījuma nodarītos finansiālos zaudējumus. Lasītājam nevajadzētu domāt, ka apdrošināšanas atlīdzība kompensē VISUS negadījuma nodarītos zaudējumus. Negadījuma nodarītie kopīgie zaudējumi uzņēmumam parasti arvien ir lielāki nekā tiešie materiālie zaudējumi, kurus parasti atlīdzina apdrošināšana. Ilustrācijai var minēt, ka pie kopīgajiem zaudējumiem būtu jāpieskaita  arī tādi zaudējumi kā zaudētais darba laiks, samazināta pacientu plūsma, reputācijas zaudējumi, negatīva publicitāte un citi netieši zaudējumi.

Juridiskā aizsardzība
Uzņēmuma vai, piemēram, individuāla ārsta pieredze ar neparedzētiem negadījumiem ir visai ierobežota, jo tādi iestājas salīdzinoši reti. Tāpēc parasti uzņēmuma rīcībā nav ne resursu, ne pieredzes un prasmju, lai risinātu ar iestājušos negadījumu saistītas juridiskas problēmas. It īpaši tas attiecas uz civiltiesiskās atbildības gadījumiem vai arī uz prasījuma tiesību nodrošināšanu pret citām personām. Šeit ļoti noderīgi ir apdrošināšanas sabiedrību sniegtie resursi – konsultāciju, norādījumu un konkrētas juridiskās palīdzības formā. Juridiskie izdevumi var būt arī visai prāvi un līdzekļu trūkums tiesu darbiem var negatīvi ietekmēt uzņēmuma izredzes gadījumā, ja pret to tiek vērsta civiltiesiska prasība. Tāpēc apdrošināšanas nodrošināts finansējums juridiskiem izdevumiem ir nozīmīga civiltiesiskā un citas apdrošināšanas sastāvdaļa.

Administratīvā palīdzība (procesuālie prasījumi utml.)
Negadījumi var būt visai sarežģīti un prasīt administratīvos resursus, kas parastam uzņēmumam ir grūti pieejami. Piemēram, lai kompensētu zaudējumus uzņēmums var prasīt zaudējumu atlīdzību no vainīgā. Tas var būt ilgs process un prasa administratīvos un citus resursus. Tā vietā daudz ērtāk un izdevīgāk ir saņemt no apdrošinātāja atlīdzību un nodot apdrošinātājam regresa tiesības pret vainīgo.

Reputācijas aizsardzība un atjaunošana
Pacieta prasība pret ārstu, ja tā tiek publiskota bieži var radīt negatīvu publicitāti, samazināt ārsta reputāciju, kas var negatīvi atsaukties un profesionālo praksi. Reputācijas atjaunošana publiskā vidē prasa resursus un darbu ar mēdijiem. Šāds darbs var būt apjomīgs un visai dārgs, tāpēc reputācijas aizsardzību un atjaunošanu var iekļaut profesionālās atbildības apdrošināšanas segumā, jo reputācija profesionālim ir viens no viņa vissvarīgākajiem īpašumiem.

Drošības naudas iemaksa.
Ārstu profesionālajā apdrošināšanā šādi gadījumi notiek  reti, bet gadījumos, kad tiek virzītas kriminālas prasības šai komponentei var būt svarīga loma.

Ārstu profesionālās civiltiesiskās atbildības apdrošināšana GADĪJUMS
Mūsu novērojumi rāda, ka Latvijā un arī citās kaimiņvalstīs profesionāļi, tai skaitā mediķi, ļoti slikti pārzina profesionālās civiltiesiskās apdrošināšanas būtību, nemaz nerunājot par tās detaļām. Vispār Lasītājam būtu jāzina, ka piemērotas profesionālās atbildības apdrošināšanas izvēle ir sarežģīta un to nevajadzētu veikt bez pietiekamām zināšanām. Tāpēc piemērotas profesionālās atbildības apdrošināšanas izvēle būtu jāizmanto pieredzējušu apdrošināšanas brokeru palīdzību, bet tālākais raksts tikai sniedz informāciju par vienu no pamata jēdzieniem, kas tiek izmantoti ārstu profesionālās civiltiesiskās atbildības apdrošināšanā.
Viens no vissvarīgākajiem profesionālās civiltiesiskās atbildības aspektiem ir – kas ir ārstu profesionālās civiltiesiskās apdrošināšanas gadījums.  

Apdrošināšanas gadījumus var nosacīti iedalīt divās grupās: ārsts ir vainīgs un ārsts nav vainīgs.

Ārstu CTA gadījums: Ārsts ir vainīgs    
Ārstu profesionālā atbildība ir Atbildība par savas profesionālās darbības ietvaros pacientiem nodarīto kaitējumu. Kaitējums var tikt nodarīts dažādos veidos – nejaušības pēc, kļūdas pēc, profesionālu zināšanu trūkuma dēļ, nolaidības dēļ, neatbilstošas ārstēšanas metodes izvēles dēļ. 

Bet vispār prakse ir tāda, ka pacients var pieprasīt kompensāciju ļoti daudzos gadījumos pat tad, kad ārstēšana ir bijusi kvalitatīva un bez kļūdām – jo pacients var uzskatīt, ka viņš ir nepilnīgi informēts par iespējamajām sekām, ka bija jāizvēlas cita ārstēšanas metode, literatūrā var būt dažādi viedokļi par optimālo ārstēšanas metodi, nav veikta pietiekama diagnostika un tamlīdzīgi. Latvijā tas pagaidām vēl nav populāri, bet ir vērojamas tendences šajā virzienā. Ja tiesa pievienojas pacieta uzskatam, tad arī šis kļūst par ārsta atbildības gadījumu.

Ārstu CTA gadījums: Ārsts NAV vainīgs
Otra liela apdrošināšanas gadījumu grupa ir nepamatotas prasības – tas ir prasības, kur beigās izrādās, ka ārsts nav atbildīgs, bet tomēr lai aizstāvētos pret prasību ārstam ir radušies lielāki vai mazāki izdevumi. Tāpēc arī tas ir apdrošināšanas gadījums, ja apdrošināšana paredz kompensēt juridiskos un citus aizstāvēšanas izdevumus (kā ekspertīzes un taml)

Kas ir apdrošināšanas gadījums ārstu civiltiesiskā atbildībā ?
Pati ārstēšana, diagnostika vai citur pieļautā kļūda pati par sevi nav apdrošināšanas gadījums, par kuru pienākas atlīdzība. Tas tikai ir iemesls, kura dēļ šāds apdrošināšanas gadījums varētu notikt. Piemēram, pēc operācijas vēderā aizmirstas šķēres vēl pašas par sevi nav CTA gadījums. 
Te svarīgi apzināties, ka ne visa medicīniskās iestādes atbildība pret pacientu ir ārstu profesionālā civiltiesiskā atbildība. Daudzos gadījumos, kad pacientam ir nodarīti zaudējumi (piemēram, pacients ir saindējies ar slimnīcas ēdienu, vai pacientam uzbrauc ārsta vadīta automašīna) tā nav profesionālā civiltiesiskā atbildība, jo zaudējums nav nodarīts sniedzot pacientam profesionālos ārstēšanas pakalpojumus.

Profesionālās ārstu civiltiesiskās atbildības apdrošināšanas gadījums ir pret ārstu vai iestādi iesniegta pretenzija no pacienta vai viņa pārstāvju puses.
Apdrošināšana rietumvalstīs līdz šādai apdrošināšanas gadījuma definīcijai ir nonākusi ilgākā laikā.  Latvijā šī definīcija bieži vien tiek lietota visai izplūdušā veidā vai tiek kombinēta ar pašu ārsta kļūdas faktu.
Precīzu apdrošināšanas gadījuma definīciju būtu jāsniedz katras apdrošināšanas sabiedrības noteikumiem. Dzīvē gan  bieži vien dažu Latvijas apdrošināšanas sabiedrību lietoto noteikumu definīcijas ir tik nesaprotamas, ka pat profesionāļiem ir vajadzīga palīdzība, lai tās spētu precīzi interpretēt.

Iespējamie varianti Latvijas apdrošinātāju polisēs par ” Kas ir ārstu CTA apdrošināšanas gadījums? ” 
– Pati ārsta pieļautā kļūda, brīdis, kad kļūda tiek pieļauta (vēderā aizmirstās šķēres, piemēram)
No tā, ka izdarīta kļūda prasība vēl netiek celta un nevienam nekas nav jākompensē. Pat šķēru īpašnieks vēl nezina kur tās palikušas. Bet apdrošinātājs var šo definēt kā apdrošināšanas gadījumu un pēc tam kompensēt (noteikumu ietvaros) visas gadījuma sekas.

– Brīdis kad kļūda atklājās (piemēram, pēc pusgada rentgena  izmeklējumā tiek konstatētas vēdera atstatas šķēres).
Tad un tikai tad, kad kļūda atklājas pacients var sākt kaut ko prasīt, jo ir zināms par ko varētu prasīt. Bet tas vēl nenozīmē, ka pacients prasīs. Kļūda var atklāties, bet pacients un viņa tuvinieki var par to arī nemaz neuzzināt. Arī tad prasība var nebūt.
Apdrošinātājs var kļūdas atklāšanās brīdi definēt kā apdrošināšanas gadījumu un pēc tam kompensēt (noteikumu ietvaros) visas gadījuma sekas.

– Brīdis kad pret ārstu vai iestādi tiek pieteikta prasība (pretenzija)
Tagad ir skaidrs, ka ir prasība, bet ne vienmēr lielas iestādes vadība laicīgi uzzina, ka ir notikusi prasības iesniegšana. Šis ir standarta apdrošināšanas variants kā tiek definēts profesionālās atbildības gadījuma iestāšanas brīdis. 
Diemžēl Latvijā daudzos gadījumos tas tā pagaidām netiek definēts. Parasti novirzes no šīs definīcijas ir par sliktu ārstam. Svarīgi ir arī atzīmēt, ka tas, ka pacients iesniedz prasību, vēl nenozīmē, ka kompensācija viņam pienākas, tomēr šajā brīdī tas jau ir apdrošināšanas gadījums.

– Brīdis, kad par pretenziju tiek uzzināts (pretenziju var nepieteikt pašam nodarītājam, bet citur, lielā iestādē paiet laiks līdz vadība uzzina par pretenziju)
Parasti šis jautājums tiek risināts tā, ka polisē tiek vēl paredzēts papildus laiks, kurā gadījums var atklāties un kurā pēc tam par to var paziņot apdrošinātājam. 

– Brīdis, kad tiesa nolemj par kompensāciju
Tagad tik tiešām ir skaidrs, ka pacientam kompensācija pienākas. No pašas profesionālās kļūdas izdarīšanas brīža varbūt ir jau pagājuši daudzi gadi. Kļūdas pieļāvējs, ārsts, varbūt medicīnas iestāde sen jau nestrādā. Varbūt nepastāv pat pati medicīnas iestāde. Bet varbūt arī apdrošinātājs ir beidzis eksistēt.

Protams, ka apdrošināšanas gadījuma definīcija ir daudz garāka nekā šis vienkāršais shematiskais izklāsts. Definīcija satur arī iespējamo kļūdu aprakstus, izņēmumus un citus nosacījumus. Šeit aprakstītais ir vissvarīgākais, lai noteiktu KAD iestājies apdrošināšanas gadījums un VAI tas ir iestājies polises darbības laikā.
Polises darbības laiks un laiks, kas ir segts ar polisi, ir jau cits ne mazāk interesants un sarežģīts temats plašajā apdrošināšanas jautājumu laukā.

Realitātes tuvināšanai raksta izskaņā piemērs par Latvijas  tiesas piespriestām kompensācijām.
Latvijā pašlaik nav daudz ārstu profesionālās atbildības gadījumu. Tomēr tie ir un to skaits pēdējos gados strauji palielinās un pacientu prasījumu summas ievērojami pieaug. Piemēram, 2010. gada 8. martā Rīgas Apgabaltiesa nolēma piedzīt 5198 latu kompensāciju no SIA “Klīniskās universitātes slimnīca “Gaiļezers”” (“Gaiļezers”) par labu pacientei Elgai Klēģerei, par nekvalitatīvi veiktu kājas ceļa operāciju. (5000 latu morālā kaitējuma kompensācija un ārstēšanās izdevumi 198 latu apmērā). Pats prasījums bija daudzkārt lielāks – 706 203 latus liels. Ārstēšanās izdevumi – 198 Ls, atrautā peļņa nesaņemtās darba algas apmērā – 6004 Ls, atlīdzība par nodarītajiem miesas bojājumiem, kuru sekas ir bijušas sakropļojums vai izķēmojums, – 350 000 latu un tikpat lielu atlīdzību par viņai nodarīto morālo kaitējumu. Kā arī tika prasīta varbūtējā atrautā peļņa nesaņemtās darba algas apmērā – 667 lati, ik mēnesi, kas būtu maksājami līdz prasītājas mūža galam. (08. marts 2010 LETA)
Palielinoties kompensāciju skaitam un apjomam sagaidāms, ka palielināsies arī Ārstu profesionālās CTA cena un tā tiks diferencēta atbilstoši ārsta darbības nozarei un riskam. Sagaidāms, ka profesionālās CTA cenas ar zināmu piesardzību sekos līdzi Latvijas tiesu praksei. Ja parādīsies arvien vairāk precedentu ar lēmumiem par labu pacientiem, piemēram, par ģimenes ārstu pieļautām kļūdām, tad ģimenes ārstu profesionālās CTA polise vairs nemaksās 25 Ls gadā, kā tas ir šobrīd.